A doença da pólio está praticamente erradicada e, actualmente, a transmissão só foi demonstrada em dois países.
A rede de vigilância criada para a acompanhar - com análises de águas residuais em cidades de 86 países - já começou a ser desactivada.
Durante um ano, investigadores dedicaram-se a dar um novo uso a essa mesma infra-estrutura em Daca, no Bangladeche. No processo, aplicaram os mesmos testes às águas residuais para detectar cólera, rotavírus e resistência aos antibióticos.
Os resultados acabaram por expor informação em falta que, até então, não tinha sido captada pelas clínicas da cidade.
Programas de vigilância de águas residuais
O trabalho foi liderado pela Dra. Isobel M. Blake, do Centro MRC de Análise Global de Doenças Infecciosas, no Imperial College de Londres (Imperial).
A pólio era um alvo óbvio, já que a vigilância de águas residuais para o poliovírus tem sido, há décadas, um pilar do rastreio de doenças.
Além disso, é mais simples de detectar, porque as pessoas eliminam o vírus nas fezes quer estejam doentes quer se sintam saudáveis.
A equipa de Blake queria extrair o máximo de informação possível de cada amostra. Para isso, recorreu a um Cartão TaqMan Array, uma placa do tamanho de um cartão de crédito que avalia 66 alvos de doença em simultâneo.
Esta ferramenta é usada para despistar pólio e, adicionalmente, 13 outros microrganismos causadores de diarreia e 36 genes de resistência aos antibióticos.
Com um custo de cerca de 63 dólares por amostra, o ensaio ficava próximo de 1 dólar por alvo. Este valor era suficientemente baixo para se manter mesmo depois do plano global de erradicação da pólio.
Acompanhar a campanha
Entre Junho de 2019 e Junho de 2020, a equipa recolheu 372 amostras de águas residuais em 12 locais distintos.
Pouco depois de arrancar a amostragem, a cidade realizou uma campanha de vacinação oral contra a pólio que alcançou 89.8% das crianças com menos de cinco anos em três circunscrições de Daca.
O vírus vacinal surgiu como era esperado. Duas semanas após a campanha, os níveis de Sabin 1 e Sabin 3 - as estirpes presentes na dose - aumentaram abruptamente face ao nível de base nas zonas próximas da vacinação.
Já os locais que recebiam escoamento proveniente de fora da área vacinada mantiveram-se silenciosos e sem sinal relevante.
Rotavírus em casos clínicos
A descoberta mais interessante envolveu um vírus para o qual a equipa não estava a vacinar.
Tratava-se do rotavírus, uma das principais causas de diarreia infantil. Nas águas residuais, surgiu com uma sazonalidade evidente: elevado no Inverno e reduzido no Verão.
Os investigadores compararam os níveis mensais de rotavírus nas águas residuais com as hospitalizações por rotavírus num grande hospital de Daca.
Os dados indicaram que os dois padrões acompanhavam-se muito de perto, revelando uma correspondência invulgarmente forte para uma cidade desta dimensão.
Um sinal deste tipo pode, por si só, ser suficiente quando os relatórios das clínicas chegam com atraso.
Além disso, ganha especial importância numa cidade onde os dados hospitalares reflectem apenas uma fracção das pessoas que adoecem.
Divergência de sinais
Outros agentes patogénicos contaram uma história mais indirecta. Uma estirpe de E. coli que provoca diarreia estava presente em quantidades perigosamente elevadas nos esgotos durante todo o ano.
Os valores ultrapassavam largamente os do rotavírus ou da cólera, mas essa estirpe não aparecia sequer perto do topo dos casos registados nas clínicas da cidade.
As bactérias da cólera mostraram o padrão oposto. Era considerada a principal causa de diarreia hospitalar em Daca ao longo de todo o ano, mas quase não surgia no sinal das águas residuais.
Essa discrepância deverá estar ligada ao comportamento de cada microrganismo: por exemplo, durante quanto tempo as pessoas o eliminam, quão grave é a doença que provoca e quanto tempo os vestígios genéticos resistem em águas residuais quentes.
Esgotos e clínicas observam fenómenos que o outro sistema não consegue ver e, por isso, podem chegar a conclusões diferentes.
Presença de resistência
O resultado mais desconfortável apareceu ao analisar com mais atenção o painel de antibióticos.
Genes capazes de neutralizar antibióticos de último recurso - incluindo fármacos como a colistina, usada quando restam poucas opções terapêuticas - surgiram em quase todas as amostras.
A resistência aos antibióticos de reserva mais potentes foi detectada em mais de nove em cada dez amostras.
Um gene que confere resistência à azitromicina, muito utilizada em infecções respiratórias e noutras, foi encontrado em todas as amostras. O gene que confere resistência à colistina apareceu em 88.4%.
Estes são medicamentos de último recurso. Segundo uma grande revisão, as falhas destes fármacos já contribuem para uma enorme fatia das mortes globais por infecções resistentes a medicamentos.
O que os esgotos indicavam é que esses genes não estão apenas limitados ao ambiente hospitalar.
Em vez disso, parecem já circular amplamente na população em geral, e não apenas entre doentes que procuram cuidados.
Até este estudo, ninguém tinha reunido esse panorama para a cidade de Daca. Pólio, agentes patogénicos intestinais e sinais de resistência a medicamentos foram todos avaliados a partir das mesmas amostras.
Persistem lacunas na investigação
O estudo decorreu durante um ano e numa única cidade, recorrendo a canais de drenagem informais, e não a redes formais de esgotos.
Esta opção limita o que pode ser extrapolado para outros contextos e circunstâncias.
As comparações com dados clínicos também foram aproximadas. Os registos hospitalares cobriam toda a cidade de Daca, enquanto a colheita de águas residuais se restringiu a três bairros.
Isto significa que algumas diferenças podem ter reflectido apenas a geografia, e não a biologia.
A tecnologia de teste também precisa de ser comparada com os métodos de referência usados nos laboratórios padrão de pólio, sobretudo em locais onde o vírus raramente circula.
Vigilância de águas residuais e saúde humana
Este trabalho aponta um caminho a seguir. A vigilância da pólio construiu uma rede de amostragem de esgotos em cidades como Daca que nenhum outro programa de saúde pública conseguiu igualar.
À medida que o programa da pólio vai sendo encerrado, essa infra-estrutura pode ser reaproveitada para outras doenças.
As mesmas amostras que monitorizam o vírus vacinal podem, de forma discreta, alertar para vagas de cólera ou para um aumento da resistência noutras comunidades.
Se essa rede também conseguir sinalizar a cólera semanas antes de as clínicas a detectarem, ou avisar que a resistência antimicrobiana está a subir num bairro, então a infra-estrutura continua a ter utilidade.
O ano em Daca demonstrou algo concreto. Os esgotos de uma cidade podem revelar o que as clínicas não vêem, e as clínicas podem confirmar o que os esgotos detectam.
E isto pode ser feito com os mesmos testes, analisando dezenas de agentes patogénicos, pelo preço de um só.
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