CHOICE-2: alteplase após trombectomia no AVC isquémico

Depois de um AVC, quando um cateter retira o coágulo que bloqueia a artéria, muitos hospitais registam o procedimento como um resultado limpo. A artéria principal fica aberta. O sangue volta a circular.

Ainda assim, cerca de quatro em cada dez desses doentes acabam por ficar com incapacidade marcada três meses mais tarde - sem conseguir vestir-se ou andar sem ajuda. Um ensaio realizado em 14 hospitais espanhóis procurou perceber o que é que o cateter pode deixar para trás.

Pequenos vasos ainda obstruídos

Um AVC isquémico acontece quando um coágulo fica preso numa artéria do cérebro e corta o fornecimento de sangue e oxigénio a uma parte do tecido.

Nos casos graves, o tratamento de referência é a trombectomia - um procedimento por cateter que remove o coágulo e reabre a artéria. Essa etapa, na maioria das vezes, resulta.

O problema surge a seguir. Mesmo quando a reabertura parece perfeita, uma proporção relevante de doentes não recupera totalmente. Algo mais pequeno, e mais difícil de ver, continua a impedir que o sangue chegue a determinadas zonas do cérebro.

Esse “algo” é a microcirculação - os vasos minúsculos que se ramificam a partir das artérias principais. Depois de um AVC, esses vasos podem permanecer entupidos por fragmentos de coágulo e detritos que podem ser empurrados para jusante durante o procedimento.

Um fármaco depois do procedimento

Uma equipa liderada pelo neurologista Dr. Arturo Renú, do Hospital Clínic Barcelona, quis testar se um fármaco que dissolve coágulos conseguiria limpar essa “sujidade” a jusante quando administrado imediatamente após a trombectomia.

A alteplase desfaz coágulos sanguíneos. Há décadas que os hospitais a administram por via intravenosa (IV) antes da trombectomia, com o objectivo de amolecer o coágulo principal.

A equipa de Renú fez o inverso. Após retirar o grande coágulo, administrou uma dose baixa directamente na artéria cerebral, através do próprio cateter - com o alvo colocado nos pequenos vasos a jusante.

Um ensaio anterior, chamado CHOICE e publicado em 2022, já tinha sugerido que esta estratégia funcionava. O CHOICE-2 foi desenhado para a testar em grande escala.

Como funcionou o ensaio

O ensaio decorreu em 14 centros de AVC em Espanha entre Dezembro de 2023 e Novembro de 2025, e incluiu 440 adultos que tinham acabado de passar por uma trombectomia bem-sucedida. A idade mediana foi de 76 anos e os participantes ficaram distribuídos de forma equilibrada por sexo.

Depois do procedimento, cada doente foi aleatorizado para um de dois grupos. Um recebeu apenas os cuidados padrão. O outro recebeu os mesmos cuidados, mais uma perfusão de alteplase durante 15 minutos, administrada através do cateter directamente na artéria cerebral.

Em seguida, os investigadores esperaram 90 dias para avaliar a capacidade funcional de cada pessoa - andar, vestir-se, comer, trabalhar e viver de forma autónoma.

O que mostraram as imagens

As imagens do cérebro deram à equipa uma forma directa de ver o que o fármaco estava a fazer. Exames de seguimento acompanharam as áreas de tecido cerebral que continuavam a receber sangue insuficiente após o procedimento.

Metade dos doentes tratados apenas com trombectomia - 50.5% - ainda apresentava zonas de baixo fluxo dias depois. No grupo que recebeu alteplase, essa proporção desceu para 28.6%, sugerindo que obstruções que o cateter nunca conseguiria alcançar começavam a desobstruir.

Este é o resultado mais claro do artigo. Reabrir a artéria principal, por si só, não foi suficiente. Tratar os pequenos vasos a jusante acrescentou um efeito adicional.

Os resultados clínicos seguiram o mesmo padrão. Aos 90 dias, 57.5% dos doentes do grupo da alteplase atingiram o que os médicos classificam como um desfecho funcional excelente - sem incapacidade, ou apenas com sintomas ligeiros. No grupo apenas com trombectomia, esse valor foi de 42.5%.

Isto correspondeu a uma diferença de 15 pontos. Em ensaios de AVC, saltos desta dimensão não são comuns, sobretudo quando se adicionam a um tratamento tão eficaz como a trombectomia moderna.

Um compromisso de segurança

Houve, porém, uma complicação. A mortalidade aos 90 dias foi de 12.1% no grupo da alteplase, versus 6.4% no grupo apenas com trombectomia.

A razão para esta diferença ainda não é clara, e os autores assinalaram-na como um ponto que exige estudo adicional.

A hemorragia intracraniana - o principal risco de qualquer fármaco trombolítico - foi ligeiramente mais frequente no grupo tratado. No entanto, a diferença foi pequena demais para permitir conclusões - 1.4% vs 0.5% - e o quadro ainda não está esclarecido.

Porque é que o momento da administração mudou

O que distingue o CHOICE-2 é o momento em que o fármaco é administrado. Durante anos, a alteplase era dada antes da trombectomia, na esperança de amolecer o coágulo principal.

Este novo estudo indica que o momento mais útil pode ser depois - quando o grande coágulo já saiu e ficam sobretudo fragmentos mais difíceis de atingir. Em vez de funcionar como “plano B” ou como preparação, o fármaco passa a ser uma segunda ferramenta dirigida a um alvo diferente dentro do cérebro.

Pela primeira vez, num grande estudo randomizado, há evidência de que os pequenos vasos têm um peso real na recuperação - e de que é possível actuar sobre eles.

Até aqui, as recomendações para o tratamento do AVC terminavam quando a artéria principal voltava a abrir. O CHOICE-2 sugere que a janela terapêutica pode estender-se por mais 15 minutos.

O AVC isquémico grave é uma das principais causas de incapacidade prolongada em todo o mundo, e aumentar a proporção de doentes que recuperam plenamente de quatro em cada dez para quase seis em cada dez alteraria aquilo que os médicos passam a procurar após uma trombectomia.