Validação global do PREVENT e do SCORE2 na previsão do risco cardiovascular

Numa consulta anual de rotina, é habitual os médicos medirem a pressão arterial, perguntarem sobre hábitos tabágicos e pedirem análises ao colesterol.

A seguir, esses valores entram numa fórmula que estima a probabilidade de a pessoa sofrer um enfarte do miocárdio ou um AVC nos dez anos seguintes.

O que poucos doentes percebem é o quão limitadas, do ponto de vista geográfico, têm sido essas fórmulas. Os modelos de risco dos EUA foram construídos com doentes norte-americanos, enquanto a versão europeia foi desenvolvida com populações europeias.

Se algum deles conseguiria “ler” um organismo em Tóquio, Lagos ou São Paulo era, até aqui, uma questão em aberto.

Testar ferramentas de risco cardíaco no estrangeiro

A ferramenta no centro deste novo trabalho chama-se PREVENT, abreviatura de Predicting Risk of Cardiovascular Disease EVENTs.

Lançada em 2023, foi treinada com dados de mais de três milhões de norte-americanos.

O PREVENT agrega três desfechos num único valor: enfarte, AVC e insuficiência cardíaca ao longo de 10 ou 30 anos. Um número para o futuro do seu coração.

O projecto internacional foi coordenado pelo Dr. Josef Coresh, director fundador do Optimal Aging Institute do NYU Langone Health (NYU Langone).

Fora dos Estados Unidos, muitos médicos mostravam-se cautelosos, por não saberem se uma ferramenta construída com dados americanos se aplicaria a doentes de outras regiões.

“Uma barreira essencial à adopção internacional do PREVENT é a incerteza sentida pelos médicos de que a ferramenta é generalizável entre grupos de doentes em diferentes áreas geográficas”, afirmou Coresh.

A equipa de investigação avaliou também o SCORE2, o equivalente europeu, usando o mesmo conjunto de dados.

Dados de milhões de pessoas

Os investigadores reuniram dados de 62 estudos, abrangendo 6,4 milhões de pessoas sem doença cardíaca prévia.

O conjunto incluiu 44 coortes observacionais e 18 ensaios clínicos multicêntricos e multinacionais, distribuídos pela América do Norte, Europa e Ásia.

Ao longo de 5,1 anos de seguimento, foram registados quase 294 000 eventos cardiovasculares.

A avaliação das fórmulas baseou-se em duas qualidades. A discriminação mede se o modelo separa doentes de maior risco dos de menor risco.

A calibração verifica se a percentagem prevista coincide com o que de facto acontece. Um risco previsto de 10% deveria corresponder a uma taxa de eventos de 10% no mesmo período.

Melhor para doentes do dia a dia

O PREVENT apresentou o seu melhor desempenho precisamente onde é mais utilizado: nos cuidados de saúde primários, em doentes com risco cardiovascular baixo a moderado.

Identificar o problema cedo dá aos médicos oportunidade de recomendar estatinas, incentivar a cessação tabágica ou prescrever exercício antes de surgirem danos mais graves.

Em grupos de alto risco - como doentes com doença renal e diabetes - a ferramenta teve menos margem para distinguir quem enfrenta maior perigo.

Quando praticamente todos já estão num patamar de risco elevado, torna-se mais difícil ordenar as diferenças; a discriminação tende a diminuir quando os doentes parecem muito semelhantes “no papel”.

Um teste de urina simples

Um dos resultados mais práticos prende-se com um teste de urina barato. A albuminúria - aumento de proteína na urina que indica lesão renal associada a hipertensão ou diabetes - tornou as previsões do PREVENT mais precisas nos três desfechos.

No artigo original de desenvolvimento, a albuminúria surgia como um parâmetro opcional. Na prática, poucos clínicos recorriam a essa opção.

Esta nova análise, com dados globais, clarifica o ganho real desse complemento: uma melhoria relevante, sobretudo em doentes de maior risco.

Uma amostra de urina de rotina detecta albuminúria de forma simples. É um exame barato e amplamente disponível, mas raramente é utilizado para identificar risco cardiovascular.

Fechar as lacunas regionais

O PREVENT mostrou sinais de sobrestimar a insuficiência cardíaca fora da América do Norte e de inflacionar o risco global em coortes asiáticas. A causa não é totalmente clara.

Os dados norte-americanos basearam-se fortemente em registos clínicos electrónicos, que podem classificar insuficiência cardíaca de forma diferente dos métodos usados em estudos europeus e asiáticos. Taxas mais elevadas de obesidade nos EUA também poderão contribuir.

Quando a equipa limitou a análise a ensaios internacionais - em que painéis independentes validavam os desfechos - as diferenças regionais quase desapareceram.

Se a discrepância estiver ligada à forma como os eventos são registados, trata-se de um problema corrigível e não de uma limitação intrínseca da ferramenta.

Previsão mais rápida do risco cardíaco

O PREVENT foi concebido para prever risco a 10 e 30 anos. Janelas longas são úteis para orientar mudanças de estilo de vida, mas tornam-se pouco práticas para ensaios de fármacos que duram apenas alguns anos.

A equipa publicou fórmulas de conversão que permitem transformar a ferramenta num preditor de um a nove anos.

Assim, investigadores que conduzem estudos mais curtos sobre fármacos para colesterol ou para a pressão arterial podem agora incluir participantes com base no valor PREVENT e acompanhar resultados de forma mais realista.

Uma ferramenta com utilização global

Antes desta análise, médicos fora dos Estados Unidos e da Europa não tinham evidência robusta para confiar no PREVENT ou no SCORE2 nos seus doentes.

Ambas as ferramentas mantiveram desempenho consistente entre continentes, com calibração superior às antigas Equações de Coorte Agrupada que o PREVENT veio substituir. Essa fórmula foi durante anos o padrão nos EUA.

“Como as orientações do PREVENT normalmente servem de base a políticas nacionais que guiam decisões terapêuticas, a validação meticulosa do PREVENT em populações diversas foi crítica”, disse Coresh.

As recomendações de 2025 para hipertensão já utilizam o PREVENT para definir limiares de medicação em casos de pressão arterial limítrofe.

A validação em vários continentes abre caminho para que orientações semelhantes, noutros países, se apoiem nos mesmos valores.

Um simples teste de urina pode ainda aumentar a precisão. A inclusão da albuminúria gerou os maiores ganhos nos doentes já em alto risco - precisamente o grupo mais difícil de avaliar.

“O nosso estudo em grande escala confirma que o PREVENT é uma ferramenta fiável que pode ser utilizada globalmente”, afirmou Coresh.