Projeto Ripa: hospital de dia para perturbações alimentares em Lisboa

Quando lhe sugeriram que começasse a frequentar o hospital de dia, Teresa reagiu mal à proposta. Não sabia se queria estar com outras pessoas como ela, com a mesma espiral de pensamentos obsessivos em torno da comida, a mesma resistência a certos alimentos ou a mesma dificuldade em aceitar um prato com mais de um quarto preenchido. Temia sair dali ainda pior: tanto pela vulnerabilidade que imaginava encontrar como pela tendência, que antevia, de se comparar com as restantes pacientes - estou mais gorda, menos gorda, mais doente ou menos doente?

Por isso foi empurrando a decisão, embora já tivesse consciência de que precisava de fazer algo diferente, porque as consultas regulares não estavam a chegar para recuperar. "Eu começava a aceitar, aos poucos, a recuperação. Queria melhorar. Já não estava numa fase tão grande de negação e de querer fugir ao problema. Mas ainda havia alguma coisa na minha cabeça que me puxava em sentido contrário", relata a jovem de 22 anos. Entre as alternativas - e sabendo que uma delas seria o internamento -, o hospital de dia acabou por lhe parecer o caminho mais ajustado, precisamente por não desorganizar por completo as rotinas. E foi assim que decidiu avançar.

É para pessoas como Teresa que foi criado o Ripa (Resposta Integrada para as Perturbações Alimentares), a funcionar na Clínica Psiquiátrica de São José, das Irmãs Hospitaleiras, em Lisboa. Este hospital de dia é dedicado ao tratamento de perturbações alimentares, em especial anorexia, acompanhando utentes entre os 14 e os 60 anos. Muitos chegam após anos de doença, sem que o ambulatório ou mesmo o internamento tenham conseguido inverter o percurso. “Normalmente, quem chega aqui já passou por vários tratamentos, com melhoria, recaída, melhoria, recaída, sem conseguir recuperar totalmente”, descreve Dulce Bouça, psiquiatra e coordenadora do projeto, com um longo percurso nestas patologias.

O hospital de dia tem uma área autónoma dentro da instituição, apartada das restantes instalações. A entrada abre para um corredor estreito, com salas de ambos os lados. Logo na primeira, com paredes envidraçadas, destaca-se uma mesa grande ao centro: serve para as reuniões diárias da equipa e também para atividades de expressão artística em que as pacientes participam várias vezes por semana. Nas paredes e nos vidros vêem-se, aliás, muitos desenhos e pinturas feitos por elas. Depois surgem dois gabinetes - um de medicina e enfermagem e outro de psicologia - e, mais adiante, uma sala ampla e luminosa, equipada com sofás, puffs, televisão, livros, jogos e secretárias encostadas às janelas.

No extremo oposto à entrada fica a cozinha. Explicam que a intenção sempre foi recriar uma cozinha comum, de casa - e essa procura de familiaridade, de resto, atravessa todo o hospital de dia -, e o resultado confirma-o. Há uma bancada ao longo de uma das paredes, frigorífico, pequenos eletrodomésticos e uma mesa com cadeiras. Do lanche da manhã restaram fatias de pão embalado, doses pequenas de manteiga, maçãs, frutos secos e chá. A refeição foi tomada em conjunto por pacientes e equipa, como acontece diariamente em todas as refeições. Também comer deve ser vivido como algo normal.

Encerramento temporário

O hospital de dia esteve fechado entre agosto do ano passado e fevereiro deste ano. A paragem deveu-se à ausência de utentes. O financiamento - que conjuga comparticipação das famílias, cerca 50 euros por dia, apoio europeu (Portugal Inovação Social) e recursos próprios da instituição - depende de um número mínimo de doentes em acompanhamento, uma fasquia que nunca foi atingida com estabilidade. A equipa reconhece que isso pode ter sido influenciado, pelo menos em parte, pela divulgação ainda insuficiente do projeto.

“Intervir a sério nestas pessoas implica muitos recursos humanos. Trata-se de um projeto caro. Um ano de funcionamento custa entre 150 e 200 mil euros”, afirma Pedro Varandas, diretor clínico das Irmãs Hospitaleiras de Lisboa, que acompanha também a visita.

Ainda assim, o projeto regressou entretanto à atividade. “O tratamento destas perturbações é longo, muitas vezes de anos, e há momentos em que é preciso provocar uma inversão, um ‘clique’ no percurso da pessoa. Acreditamos que este modelo tem esse potencial: não necessariamente curar, mas alterar o prognóstico e ajudar a seguir um outro caminho", sustenta o psiquiatra.

Um “mal-estar” que vem de dentro

O acompanhamento no hospital de dia assenta numa equipa multidisciplinar, com psiquiatria, psicologia, nutrição, enfermagem, psicomotricidade e terapia ocupacional. Integra ainda grupos terapêuticos e atividades como expressão plástica e dramática, yoga ou tai chi. Em contraste com o internamento, “onde as pessoas precisam de manter pouca atividade e mexer-se o mínimo possível para não gastar calorias, aqui há algum exercício físico, não intenso, com o objetivo de ajudar a pessoa a voltar a sentir algum bem-estar com o corpo, a mexer-se, a relaxar, a encontrar nele uma fonte de satisfação”, explica Pedro Varandas. “A anorexia não nasce do que a pessoa vê ao espelho ou do olhar dos outros. É um mal-estar que vem de dentro do corpo, e é isso que tem de mudar.”

Em média, o tratamento dura um mês, embora possa prolongar-se até um mês e meio ou dois, dependendo da evolução individual. O foco, frisa Dulce Bouça, não é “o aumento de peso, mas o início de uma alimentação saudável”, com planos desenhados “para dar energia ao corpo e permitir uma vida normal”. Nos internamentos, acrescenta, “os doentes recuperam peso, e isso é necessário, mas a consciência do corpo continua muito perturbada. A mensagem é ‘engordar, engordar, engordar’, mas continuam a não conhecer o seu corpo.”

Para a psiquiatra, estas perturbações são “doenças de desconhecimento do corpo e de mal-estar com a sua consciência do próprio corpo”. A questão não se limita ao peso. “É uma questão de limites, de forma, de como o corpo funciona.” Quando essa ligação se rompe, comer passa a funcionar como ferramenta de controlo. “As pessoas tentam controlar aquilo que as faz sentir mal. E, nestas doenças, isso passa por não comer, ou por comer e depois eliminar.” Repetidos ao longo do tempo, estes padrões acabam por quase se cristalizar “uma forma de vida”, em que “se vive completamente obcecado com a forma, com a imagem do corpo e com o que os outros pensam sobre o seu corpo.”

Corpo sem “unidade”

Falar sobre o corpo, de resto, é frequentemente das tarefas mais difíceis. No início, muitas pacientes “não sabem responder” quando se lhes pergunta como o sentem. “Estão fechadas dentro delas próprias”. Quando, mais tarde, conseguem pôr isso em palavras, a descrição surge de modo “fragmentada” - “a barriga, as pernas, os braços” - como se não existisse qualquer “unidade”. O corpo aparece como “algo indefinido, sem forma própria, sem constância, sempre em mudança, e uma mudança que depende de comer ou não comer.”

É também nessa reconstrução da relação com o corpo que a psicomotricidade ganha relevo. Diogo Borges, psicomotricista do hospital de dia, sintetiza assim o que faz: “Se a psicologia é uma terapia feita através da fala, nós, na psicomotricidade, trabalhamos através do corpo”, resume. Esse trabalho pode incluir exercícios de expressão corporal e movimento, propostas mais artísticas, e ainda intervenções focadas em posturas e na leitura de sensações físicas.

“Todos nós sentimos emoções através do corpo. Quando estamos ansiosos, podemos sentir um nó na garganta ou dores de barriga. Quando estamos felizes, podemos ficar com as bochechas quentes, o que quer que seja”, exemplifica. Em muitas pessoas com anorexia, porém, existe “muita dificuldade” não apenas em identificar emoções, mas também em reconhecer, interpretar ou aceitar os sinais corporais.

Daí que uma parte essencial da intervenção passe por ajudá-las a explorar esses sinais. O psicomotricista considera que este ponto fica, muitas vezes, em aberto durante os internamentos. "As pessoas aumentam de peso, melhoram um bocadinho a consciência da doença, vão para casa. Mas esta relação com o corpo fica muitas vezes por reconstruir.” Sem essa reconstrução, acrescenta, a probabilidade de recaída aumenta.

“Sentia-me estrangeira no meu próprio corpo”

Teresa revê-se nestas descrições. Quando entrou no hospital de dia, em fevereiro, cinco semanas antes da nossa conversa, percebia o corpo como algo “estranho”, separado de si, difícil de reconhecer e de sentir como seu. “Sentia-me um bocado estrangeira no meu próprio corpo. Era como se estivesse a visitar um país: estou aqui a descobrir, mas há muitas coisas que não conheço e outras que nem sei se quero conhecer, porque posso descobrir coisas que me incomodam.”

Com o acompanhamento, começou a identificar melhor o que sente e aprendeu também a afastar-se do ruído constante de pensamentos sobre comida. “Não vou sair daqui 100% bem com o meu corpo, mas estou mais à vontade com ele.” Acredita que esta aproximação terá impacto no dia a dia. “Vou tentar estar mais disponível, comer o que houver em casa, ir almoçar fora sem me impedir. E no trabalho também. Antes estava muito presa às refeições e não me focava tanto. Sinto que estou cada vez mais perto de ter uma vida muito mais livre do que antes.”

Nas últimas semanas, diz ter interiorizado ainda outra ideia: “não é preciso chegar a um ponto horrível da doença e do estado de saúde para haver necessidade de tratamento”. “Acho que ainda há muito a ideia de que as pessoas com anorexia são esqueléticas, estamos muito presos a esse estereótipo, o que acaba por impedir as pessoas de querer recuperar, por acharem que não estão doentes o suficiente. Mas há fases intermédias que já são muito graves, mesmo sem chegar a esse ponto.”

Sobre a perda de peso rápida e marcada - que, em pouco tempo, fez acender sinais de alerta entre os mais próximos - Teresa admite que ainda não consegue apontar uma causa concreta. Garante que, durante muito tempo, teve uma relação “normal” com a alimentação; porém, a certa altura, começou a reduzir as quantidades e gostou do resultado, não por um motivo estético - “nunca me achei gorda ou magra, não pensava muito nisso” - mas por sentir que “finalmente tinha conseguido mudar alguma coisa” na vida, investindo com intensidade nesse objetivo. Rapidamente, a explicação de que "só estava a comer de forma mais saudável", usada consigo e com os outros, deixou de se sustentar, e viu-se forçada a admitir que tinha perdido o controlo. Tentou então recuperar peso, mas percebeu que “mais do que um problema físico, tinha um problema mental” que precisava de acompanhamento.

Hospital reforça divulgação

Para garantir um fluxo de pacientes que permita evitar novo encerramento por falta de sustentabilidade, a equipa tem intensificado a divulgação do projeto junto de hospitais públicos e privados da região de Lisboa, bem como junto de escolas, quer para sinalizar situações quer para promover literacia sobre perturbações alimentares, explica Pedro Varandas. Foram igualmente abertas novas consultas de psiquiatria, a juntar às de psicologia e nutrição, funcionando como porta de entrada e facilitando o encaminhamento para o hospital de dia.

Existe também a expectativa de vir a ser criada alguma forma de contratualização com o SNS, o que facilitaria a referenciação. “No SNS ainda não existe uma articulação eficaz entre os hospitais que tratam perturbações do comportamento alimentar, capaz de formar uma rede integrada. Hospitais de dia como este podem fazer parte dessa resposta”, defende Pedro Varandas.

Dulce Bouça concorda quanto à falta de ligação entre respostas e considera que este tipo de acompanhamento poderia ajudar a reduzir as listas de espera nos serviços públicos, que podem atingir “três meses” até à primeira consulta e que também se verificam para internamento. “Os serviços de saúde não estão na melhor fase e há falta de técnicos no SNS para que as coisas funcionem corretamente”, afirma. Em paralelo, assiste-se ao crescimento de casos de perturbações alimentares, tanto na adolescência - onde começam cada vez mais cedo, “aos 11, 12 anos, e até menos” - como na idade adulta, em pessoas “que vivem há muito tempo em restrição alimentar, bulimia ou em ciclos de jejuns intermitentes seguidos de compulsão alimentar”.