Ensaio NordICC: colonoscopia e cancro colorrectal após 13 anos

É frequente ouvir a recomendação padrão: fazer uma colonoscopia aos 45 anos e repetir aos 55. Há anos que médicos, seguradoras e campanhas de saúde pública defendem esta ideia: detetar lesões cedo através da colonoscopia, removê-las de imediato e, assim, reduzir a probabilidade de morrer de cancro do cólon.

Agora, um ensaio que acompanhou mais de 80,000 adultos em três países europeus durante 13 anos foi publicado numa revista médica de referência. As taxas de cancro mexeram. As mortes, quase nada.

Estudar a colonoscopia e o cancro

Investigadores da Universidade de Oslo (UiO) estiveram entre os principais responsáveis por um dos raros ensaios aleatorizados de rastreio por colonoscopia realizados a esta escala - o NordICC, desenvolvido na Noruega, Polónia e Suécia.

O estudo teve como investigador principal Michael Bretthauer, M.D., Ph.D., professor na UiO. Entre 2009 e 2014, a equipa distribuiu aleatoriamente 84,583 adultos com idades entre 55 e 64 anos por dois grupos: um foi convidado para realizar uma colonoscopia única; o outro não recebeu qualquer convite para rastreio.

Depois, seguiu-se a fase mais longa: esperar e observar. Registos nacionais de cancro e de mortalidade permitiram monitorizar todos os participantes, em ambos os grupos. Os primeiros resultados foram divulgados aos 10 anos, e a atualização aos 13 anos acaba de ser acrescentada.

Os casos de cancro diminuíram

Ao fim de 13 anos, 1.46 percent das pessoas convidadas tinham sido diagnosticadas com cancro colorrectal, face a 1.80 percent no grupo sem rastreio. Isto corresponde a uma redução relativa de 19 percent - mais acentuada do que os 18 percent observados aos 10 anos.

O efeito protetor foi mais evidente no cólon distal e no reto do que no segmento proximal, que é mais difícil de avaliar. Este padrão é consistente com o que já tinha sido sugerido no relatório anterior da equipa.

Os cancros evitados foram precisamente os que a colonoscopia tem mais capacidade de identificar: lesões ao longo da porção inferior do cólon, muitas vezes com origem em pólipos que o médico consegue cortar e remover no próprio momento.

As mortes mantiveram-se praticamente inalteradas

É na mortalidade que o ensaio se torna desconfortável. O risco de morrer por cancro colorrectal foi de 0.41 percent no grupo convidado e de 0.47 percent no grupo sem rastreio - uma diferença real, mas pequena.

Do ponto de vista estatístico, essa diferença não atingiu o limiar de significância. Neste ensaio, não foi possível demonstrar que convidar uma pessoa para uma colonoscopia única reduza o seu risco de morrer da doença para a qual está a ser rastreada.

Até aqui, o setor funcionava em grande medida com outra expectativa. Décadas de dados observacionais e de modelação apontavam para uma redução de mortalidade na ordem dos 50 percent em adultos submetidos a rastreio por colonoscopia.

A adesão à colonoscopia alterou as contas

Apenas 42 percent dos participantes convidados chegaram, de facto, a realizar o exame. Este número muda a forma como os resultados são lidos. Numa análise por protocolo - considerando apenas quem foi efetivamente rastreado - a incidência de cancro desceu cerca de 45 percent.

Nesse subgrupo, a mortalidade também pareceu mais favorável, com uma redução relativa de aproximadamente 30 percent. No entanto, o tamanho amostral mais pequeno impediu que o resultado atingisse significância estatística.

“Na análise de apenas as pessoas que fizeram colonoscopia, também não encontrámos um efeito na taxa de mortalidade”, afirmou Bretthauer.

A mortalidade por cancro colorrectal tem vindo a cair

Há um ponto a que os autores regressam repetidamente. Quando o ensaio foi desenhado, há quase 20 anos, a previsão era de que a mortalidade por cancro colorrectal no grupo sem rastreio ficasse perto de 0.82 percent. No estudo, acabou por ser 0.47.

Em países de elevado rendimento, as mortes por esta doença têm diminuído, mesmo sem rastreio agressivo.

Diagnóstico mais cedo após o início de sintomas, melhorias cirúrgicas, terapêuticas farmacológicas mais eficazes e a imunoterapia contribuíram para baixar a curva. Ainda assim, os investigadores não conseguem explicar por completo porque é que a linha de base caiu tanto.

Uma revisão independente de ensaios de rastreio mais antigos sugeriu que as diferenças de mortalidade, muitas vezes, só se tornam mais nítidas após mais de 13 anos. A equipa do NordICC pretende continuar a seguir os participantes por mais uma década.

A colonoscopia evita diagnósticos de cancro

Para cada pessoa, o ensaio continua a apontar para um benefício concreto. Ao longo de 13 anos, o rastreio evitou cerca de oito casos de cancro colorrectal por cada 1,000 pessoas que realizaram o procedimento. Oito diagnósticos, oito percursos de tratamento, oito cronologias médicas longas que não chegaram a acontecer.

“Para muitas pessoas, evitar um diagnóstico de cancro, o seu tratamento e as suas consequências a longo prazo é um desfecho relevante, mesmo que a sobrevivência não melhore de forma clara”, disse Aasma Shaukat, da Escola de Medicina Grossman da NYU, que assinou um comentário de acompanhamento.

O que pode mudar no rastreio

As sociedades médicas norte-americanas não alteraram a orientação. Para adultos com risco médio, começar o rastreio por colonoscopia aos 45 anos continua a ser a recomendação padrão, e as principais sociedades cirúrgicas e de endoscopia mantiveram apoio público a essa posição após a divulgação dos novos dados.

Ainda assim, os resultados colocam uma questão mais difícil para quem planeia políticas de saúde. Se, em larga escala, uma colonoscopia única reduz diagnósticos mas não mortes, o investimento em controlo do tabaco ou em prevenção da obesidade poderá gerar mais anos de vida ganhos por cada euro gasto.

Mesmo assim, um ensaio desta dimensão deixa conclusões objetivas: uma colonoscopia única está associada a uma redução mensurável de casos de cancro, não mostra uma descida confirmada de mortes ao longo de 13 anos e revela uma mortalidade de base que já está a mudar por motivos que vão além do rastreio.